Nella sicurezza farmacologica per gli anziani, emerge un paradosso preoccupante: i pazienti con demenza, particolarmente vulnerabili agli effetti collaterali dei farmaci psicoattivi, continuano a ricevere queste prescrizioni a tassi superiori rispetto alla popolazione con funzioni cognitive normali. Un'ampia analisi pubblicata su JAMA il 12 gennaio ha documentato che circa un anziano con demenza su quattro iscritto al programma Medicare riceve farmaci che agiscono sul sistema nervoso centrale, nonostante le linee guida mediche raccomandino da anni estrema cautela nell'utilizzo di queste molecole, associate a cadute, confusione e ospedalizzazioni.
La ricerca, condotta dal team della David Geffen School of Medicine dell'UCLA con il supporto del National Institute on Aging, ha analizzato dati longitudinali provenienti dall'Health and Retirement Study collegati alle richieste di rimborso Medicare, tracciando i pattern prescrittivi nell'arco di nove anni, dal primo gennaio 2013 al 31 dicembre 2021. Gli autori hanno esaminato cinque categorie di farmaci potenzialmente inappropriati: antidepressivi con proprietà anticolinergiche significative, antipsicotici, barbiturici, benzodiazepine e ipnotici non benzodiazepinici.
I risultati evidenziano differenze sostanziali nell'esposizione farmacologica correlate allo stato cognitivo. Mentre il 17% degli anziani con cognizione normale riceveva questi farmaci, la percentuale saliva al 22% tra chi presentava compromissione cognitiva senza demenza, raggiungendo il 25% nei pazienti con diagnosi conclamata di demenza. Questa stratificazione risulta particolarmente problematica considerando che proprio questi ultimi gruppi presentano maggiore suscettibilità agli eventi avversi neurologici e sistemici associati a tali molecole.
L'evoluzione temporale delle prescrizioni rivela tendenze contrastanti. Nell'intera popolazione Medicare in regime fee-for-service, le benzodiazepine sono diminuite dall'11,4% al 9,1%, mentre gli ipnotici non benzodiazepinici, comunemente utilizzati per i disturbi del sonno, hanno registrato un calo ancora più marcato, passando dal 7,4% al 2,9%. Parallelamente, però, le prescrizioni di antipsicotici hanno mostrato un incremento dal 2,6% al 3,6%, e gli antidepressivi anticolinergici sono rimasti stabili al 2,6%. I barbiturici, ormai quasi obsoleti nella pratica clinica moderna, hanno mantenuto livelli minimi scendendo dallo 0,4% allo 0,3%.
Il dato forse più allarmante riguarda l'appropriatezza prescrittiva. Come sottolineato dal dottor John N. Mafi, professore associato di medicina nella divisione di medicina interna generale e ricerca sui servizi sanitari presso UCLA e autore senior dello studio, "mentre il declino complessivo è incoraggiante, oltre due terzi dei pazienti che ricevevano queste prescrizioni mancavano di un'indicazione clinica documentata nel 2021". Le prescrizioni considerate clinicamente giustificate sono diminuite modestamente dal 6% nel 2013 al 5,5% nel 2021, mentre quelle valutate come probabilmente inappropriate sono calate più significativamente dal 15,7% all'11,4%, principalmente grazie alla riduzione di benzodiazepine e farmaci per il sonno.
La metodologia dello studio ha classificato i partecipanti in tre categorie cognitive distinte, permettendo un'analisi granulare dei pattern prescrittivi. Tuttavia, gli autori riconoscono alcune limitazioni: l'esclusione dei dati Medicare Advantage, la possibile mancanza di alcuni dettagli clinici come stati di agitazione acuta, e la misurazione della prevalenza delle prescrizioni piuttosto che dell'esposizione cumulativa ai farmaci nel tempo, aspetto cruciale per valutare il rischio di effetti avversi cronici.
La dottoressa Annie Yang, primo autore dello studio e attualmente scholar nel National Clinician Scholars Program alla Yale University, che ha condotto la ricerca durante la sua residenza in medicina interna all'UCLA, evidenzia l'importanza del dialogo clinico: "Sebbene le prescrizioni di farmaci attivi sul sistema nervoso centrale possano essere appropriate in alcuni casi, è fondamentale che i pazienti anziani o i loro caregiver collaborino strettamente con i medici per assicurarsi che questi medicinali siano adeguati alla loro situazione". Quando inappropriati, aggiunge, andrebbero considerate terapie alternative e valutata la possibilità di ridurre gradualmente o sospendere il farmaco in sicurezza.
Lo studio, finanziato con fondi del National Institutes of Health e del National Institute on Aging, rappresenta un contributo significativo alla comprensione della qualità assistenziale nella popolazione geriatrica americana. Il team multidisciplinare ha incluso ricercatori dell'UCLA come Mei Leng, il dottor Dan Ly, Chi-Hong Tseng, la dottoressa Catherine Sarkisian e Nina Harawa, oltre a Cheryl Damberg della RAND Corporation e il dottor A. Mark Fendrick dell'Università del Michigan. Alcuni membri del gruppo mantengono affiliazioni con il VA Greater Los Angeles Healthcare System, sottolineando l'integrazione tra ricerca accademica e sistema sanitario pubblico.
Le implicazioni pratiche della ricerca suggeriscono sostanziali opportunità di miglioramento nella sicurezza farmacologica per milioni di americani anziani. La persistenza di tassi elevati di prescrizioni potenzialmente inappropriate, specialmente in popolazioni vulnerabili, richiede interventi sistemici che includano formazione clinica continua, sistemi di supporto decisionale elettronico e revisioni periodiche delle terapie. Il monitoraggio continuo dei pattern prescrittivi rimane essenziale per garantire che i progressi iniziali si consolidino e si estendano, proteggendo una popolazione particolarmente esposta ai rischi della polifarmacoterapia inappropriata.
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